Пахові грижі і водянки

Пахові грижі і водянки

Пахові грижі і водянки

Пахові грижі і водянки

  • #Пахова грижа (пахова кила), - #hernia ingvinalis. Синоніми: #канатикова грижа, # фунікулярна грижа.
  • #Пахово-калиткова грижа (#пахово-калиткова кила) Синонім, - # яєчкова грижа.
  • #Кіста сім’яного канатика.  Синонім, - #фунікулярна кіста.
  • #Водянка оболонок яєчка, - #hydrocele.
  • #Поєднана водянка оболонок яєчка та сім’яного канатика , - #hydro-funikulocele.
  • #Сполучна водянка оболонок яєчка та сім’яного канатика , - #hydro-funikulocele communis.
  • #Багатокамерна водянка, поєднана водянка оболонок яєчка та сім’яного канатика.

Комбінації водянки оболонок яєчка з паховою грижею, або з кістою сім’яного канатика, комбінація пахової грижі з кріпторхізмом.

Всі ці захворювання у дітей вроджені і мають єдиний ембріогенез, а саме порушення облітерації (заростання)  вагінального відростка очеревини (processus vaginalis peritonei) на різних рівнях і в різних комбінаціях після опускання яєчка в калитку у хлопчиків та круглої зв’язки матки у велику статеву губу у дівчаток.

Для кращого розуміння виникнення цих захворювань необхідно відтворити ембріологічні моменти, - процес походження та опускання яєчка.

Ємбріогенез та вікові особливості пахової ділянки у дітей.

В нормі з 5-го тижня життя ембріона, одночасно, утворюються паховий канал (міжм’язева щілина), паховий тяж (chorda gubernaculi) та зв’язка калитки (ligamentum scrotum), які поступово перетворюються в рясно васкуляризований тяж, - геніто-інгвінальну зв’язку, так званий поводир яєчка (gubernaculum testis Hunteri, описаний Джоном Хантером в 1762 р.). Поводир яєчка заочеревинно зв’язаний з яєчком. Під його впливом в паховий канал до опущення яєчка опускається вагінальний відросток очеревини ( очеревинно-пахвовий відросток; processus vaginalis peritonaei). Між вагінальним відростком очеревини та черевною порожниною є сполучення. Яєчко (обидва яєчка) зароджується і формується в поперековій ділянці заочеревинно, разом з ниркою, дещо під нею. З 4-го місяця життя ембріона починається опускання яєчка через паховий канал в калитку. Спочатку пасивне потім з 6-го місяця активне, - під впливом внутрішньоочеревинного тиску, а головне укороченням і облітерацією gubernaculum testis Hunteri. Gubernaculum тягне яєчко вниз до дна калитки, яєчко ніби сковзає по задній поверхні очеревини, а потім і по задній поверхні вагінального відростка. По ходу яєчко та сім’янесучий канатик «нагортають» на себе оболонки. Під час та після опускання яєчка проходить облітерація і укорочення  gubernaculum testis Hunteri та вагінального відростку очеревини. Облітерація це утворення внутрішнього рубця.  Сполучення між вагінальним відростком, а відповідно і між серозною порожниною оболонок яєчка та черевною порожниною припиняються. (Рис.1) 

                        

pupkova-gryzha1pupkova-gryzha2pupkova-gryzha3

Рис.1.  Схема опускання яєчка та облітерація вагінального відростка в нормі.

До народження дитини цей процес завершується у 75-85% дітей. 15-25% дітей мають порушення та відхилення облітерації (зворотнього розвитку) вагінального відростка очеревини та Гюнтерового тяжа, що спричиняють різні варіанти та поєднання пахово-калиткових аномалій, або ектопію чи неопущення яєчка в калитку (кріпторхізма).

Важливим наслідком незарощення вагінального відростка очеревини є утворення пахової грижі. При повному незарощенні грижа називається яєчковою (hernia vaginalis testicularis), при неповному канатиковою, або фунікулярною (hernia vaginalis funicularis). Обидві грижі вроджені і при збереженні незарощеного вагінального відростка можуть проявитись в любому віці. Тобто вроджена грижа поняття не вікове, а анатомічне. (Рис.2).        

     

Рис. 2. Пахова та пахово-калиткова грижа.

Читай більше ... 

Зворотнє закриття відростка закладено генетично, тобто виконав свою роль і закрився. Після народження основна дооблітерація  вагінального відростка. проходить в перший місяць життя, пізніше по різному. З віком вагінальний відросток втрачає здатність до облітерації, якщо грижа є в річному віці то вона вже самостійно не пройде. Цікаво, що облітерація вагінального відростка починається з його середньої третини і одночасно розповсюджується вверх і вниз, причому верхня частина відростка залишається відкритою значно частіше нижньої. Це підтверджується і клінічними даними, частіше у 80-90% зустрічається пахова (фунікулярна) грижа, а не пахово-калиткова (яєчкова) 5-10%. Сприяють облітерації ріст і збільшення сполучної та м’язевої тканин, розвиток та ущільнення фасцій та апоневрозів, дія кремастера на скорочення відростка, перехід дитини у вертикальне положення.

У дівчаток грижі розвиваються аналогічно. Роль очеревинно-пахвового відростка відіграє нуккієвий канал, який проходить разом із круглою зв’язкою матки у велику статеву губу. Нуккієвий канал утворюється під час внутрішньоутробного розвитку, але і в той же час внутрішньоутробно і облітерується, що пояснює значно меншу кількість гриж у дівчаток. Вмістом пахового канала у дівчаток є кругла зв’язка матки. Вона входить в паховий канал і закінчується у великій статевій губі. Враховуючи високе розташування матки та її придатків над порожниною малого тазу, при пахових грижах у дівчаток нерідко її вмістом є яйник і додатки. Опущення матки проходить приблизно до 5-ти років. 

У дітей всі (майже всі) пахові грижі косі (непрямі). При косій паховій грижі грижовий вміст проходить через паховий канал, через внутрішнє та зовнішнє кільце і далі в залежності від довжини необлітерованого вагінального відростка. Існує поняття набутої косої пахової грижі. Думаю що це природжені грижі, які розвиваються поступово, так як може залишитися «слабе» місце, - щілина мінімально необлітерований вагінальний відросток.

Розглянемо  варіанти  комбінацій незарощення вагінального відростка очеревини. (Рис 3 – 7)

Рис. 3. Пахова грижа поєднана з водянкою оболонок яєчка.        

       

Рис. 4. Водянка оболонок яєчка; загальна водянка оболонок яєчка та сім’яного канатика.

Як показано на схемі сполучення з черевною порожниною немає. У вагінальному відростку очеревини залишилась рідина з черевної порожнини, - утворюється водянка оболонок яєчка – hydrocele. Також може бути рясна секреція рідини серозними листками оболонок яєчка, - утворюється напружена  водянка оболонок яєчка, або напружена загальна водянка оболонок яєчка та сім’яного канатика.      

     

Рис. 5. Варіанти сполучної водянки оболонок яєчка та сім’яного канатика.

Якщо водянка сполучається з черевною порожниною вузьким ходом то через нього не може проникнути кишка чи інший орган черевної порожнини, а проникає серозна рідина. В цьому випадку водянка називається сполучена водянка оболонок яєчка чи канатика, - hydrocele communicans, funiculocele communicans. Вони можуть симулювати грижу.

Рис. 6.  Кіста сім’яного канатика, -  funiculocele. У дівчаток відповідно кіста Нукієва дивертикула.

Рис. 7. Поєднання кісти сім’яного канатика з водянкою оболонок яєчка.

Періодично зустрічається поєднанання з паховою грижою  кріпторхізма (неопущення яєчка),  або ектопії яєчка. Кріпторхізм буде описано окремо.

Читай більше ... 

Анатомія пахового каналу, в залежності від віку, неоднакова. У дітей до року паховий канал широкий і короткий, напрямок практично прямий. Довжина його має 1,0-1,5 см. Внутрішнє і зовнішнє кільце майже співпадають. З віком крила здухвинних кісток розходяться. У дітей після 10 років паховий канал подовжується і стає косим, внутрішнє і зовнішнє кільце  роз’єднані, віддаль між ними поступово збільшується до 5-6 см. Крім незарощення вагінального відростка очеревини під час опущення яєчка в паховій ділянці може утворитись «слабе місце» передньої черевної стінки за рахунок відсутності м’язових волокон внутрішнього косого та поперекового м’язу, які «пішли» на утворення м’язу, що підтягує яєчко (m.cremaster). Хоча у дітей ступінь неспроможності пахового трикутника має другорядне значення. М’язи, що обмежують паховий канал  (внутрішній косий та поперековий) і їх апоневрози не тільки механічно закривають паховий канал, а при скороченні виконують функцію клапана, - замикання пахової щілини. Спазм пахового «клапана» лежить в основі защемлення грижі.

Пахові грижі у дітей в основному природжені косі (синоніми: коса, непряма, латеральна пахова грижа), за невеликим виключенням. Хворіє 3% всіх дітей,  90% хлопчики, 60% грижі розташовані праворуч, 25% ліворуч, 15% двобічні. Однобічні пахові грижі зустрічаються значно частіше ніж двобічні, причому в три рази частіше грижа праворуч. Чому така кількість хлопчиків? Чому така кількість гриж праворуч? Це пов’язано  з тим, що праве яєчко опускається пізніше лівого, відповідно вагінальний відросток праворуч залишається триваліше відкритим. Також з початком ери лапароскопічних операцій ми (хірурги) помітили, що кількість двобічних гриж перевищує  15%. У достатньому відсотку випадків плануючи лапароскопічну герніорафію праворуч, при ревізії черевної порожнини, виявляємо необлітероване внутрішнє пахове кільце ліворуч. Мабуть у кожного дитячого хірурга в  практиці зустрічались випадки, коли після традиційної герніотомії з одного боку, через деякий час появлялась грижа з іншого боку. Тобто незарощений вагінальний відросток з іншого боку вже був. Це обумовлено розвиненими м’язами навкруг внутрішнього пахового кільця, які під час напруження (кашіль, закреп) передньої черевної стінки відіграють роль своєрідного клапана (затвора, защіпки), який заважає, перекриває вхід у «відкрите» внутрішнє пахове кільце.

Клініка. Пахова грижа це випячування в паховій ділянці, частіше праворуч, , -від припухлості до появи утворення в калитці. Грижу повинні побачити батьки. Так є певні симптоми, - широке пахове кільце, відчуття виходження вмісту в паховий канал при напруженні передньої черевної стінки, але грижу треба побачити. Для мене це основна вимога.

Вміст пахової грижі у дітей частіше за все тонкий кишківник, яйник і маточна труба у дівчаток,  у більш старших дітей сальник (він «опускається» поступово), може бути апендикс, сліпа кишка або сечовий міхур при ковзаючих грижах.

Рис.8     Двобічна пахова грижа   до –   та    після вправлення

 

Рис. 9     Пахова грижа праворуч під час пальпації, грижа ліворуч  

Рис. 10 Апендикс в грижовому мішку

Найбільш небезпечним ускладненням грижі є її защемлення. В грижових воротах вміст грижового мішка  здавлюються так, що в них наступає різке порушення кровообігу, яке може призвести до їх відмирання (гангрени) здавленого органу. Защемлення може наступити при любому неспокої, приступі кашлю, підвищеній перистальтиці, напруженні під час дефекації, сечопуску та ін. навіть незначної інтенсивності. Також защемлення може бути пов’язане із підвищеною моторикою кишківника при погрішності в дієті, або виникненні кишкової інфекції. Батьки дитини про це повинні знати і негайно дати раду (їхати в лікарню, або вправити грижу самостійно, якщо вони вміють).

Читай більше ... 

Защемлення в основному виникає у дітей до 2-х років. Відповідно своєчасне хірургічне лікування це профілактика защемлення. В більшості випадків при защемленні пахових гриж у дітей проводиться обережне вправлення вмісту в черевну порожнину, ( у дітей є таке поняття, як еластичне защемлення) чому допомагають знеболюючі, спазмолітики, у важких випадках застосовується наркоз. Якщо грижу вдалось вправити операція відкладається на декілька діб. По – перше при защемленні виникає набряк (потовщення) грижевого мішка та оточуючих тканин, що негативно впливає на загоєння тканин, та в певній мірі заважає досконалому виконанню операції. По – друге в післяопераційному періоді зовсім небажаний розвиток кишкової інфекції. Операція при защемленій грижі у дітей виконується у випадках коли грижу вправити неможливо, коли час защемлення перевищує 6 годин та при появі запальних змін тканин в ділянці защемлення.

З досвіду можу сказати, що защемлення при грижі великих розмірів виникає  рідко так, як мають місце широкі грижові ворота, відсутність замикання м’язового клапана. Часто такий стан виникає у недоношених що дозволяє відстрочити термін операції. В основному защемлюються грижі невеликих розмірів.

Ще в 30-ті роки минулого століття доведена неефективність носіння бандажа у дітей. Бандаж не захищає від защемлення.

Постійний тиск на пах викликає виникнення  та ущільнення внутрішніх рубців, ослаблення тканин навкруг кільця, або їх атрофію. «Склеювання» стінок грижового мішка не наступає.

Враховуючи небезпеку защемлення вік, супутня патологія, інші чинники не повинні служити протипоказом до операції. Є хворі діти, яким краще відстрочити операцію, - це недоношені, маловагові діти із важкими захворюваннями і вадами розвитку. Але якщо грижа часто  появляється, дає неспокій, або  защемляється  необхідно оперувати.

Важливо пам’ятати що всі операції в дитячому віці виконуються під час росту дитини, тому операція не повинна бути занадто радикальною, щоб не порушити процес нормального розвитку пахової ділянки і не настільки консервативною, щоб виник рецидив грижі. На сьогоднішній день описано багато методів операцій, хірургічних прийомів, як при відкритому так і при лапароскопічному доступі. Враховуючи те, що причиною виникнення грижі у дітей є незарощення вагінального відростка очеревини, а не анатомічна слабкість структур пахового каналу операція до 3-х- 4-х річного віку може обмежуватись високою перев’язкою шийки грижового мішка  з його відсіченням, без пластики пахового канала, - класична методика Дюамеля І та ІІ.   У кожного хірурга, з досвідом, вироблена своя тактика операції з приводу пахової грижі і всіх інших патологічних станів спричинених незарощеним вагінальним відростком.  Операція при паховій грижі у дітей не така проста, як думає більшість.  Виконання цієї операції, як при традиційному так і при лапароскопічному доступі потребує знань та досвіду.     

Читай особливості виконання операції при традиційному доступі...

Тканини ніжні, тонкі, можуть бути гіпоплазовані (недорозвинені), елементи канатику розпластані на грижовому мішку. При необережних рухах  можуть пошкоджуватись,  крім того сім’яна  протока у хлопчиків ще не «працює», її  травматизація призводить до виникнення зрощень і відповідно безпліддя в майбутньому. Якщо при виділенні грижового мішка сім’яну  протоку випадково взяти пінцетом вона може зарости, що загрожує безпліддю.  Так грижа буде ліквідована, але потім це може «аукнутись»,  наприклад при двобічній грижі. Тому непотрібна швидкість потрібен результат. (Зовнішній діаметр сім’яної  протоки у дорослих має 2-3 мм., а внутрішній 0,3 мм.).

Технічно важче виконати операцію при невправимих грижах, які виникають при багатьох повторних защемленнях. По – перше через  потовщення грижевого мішка, по – друге при повторних защемленнях часто виникає асептичне запалення тканин і відбувається зрощення вмісту грижі з мішком. Також технічно непросте виконання операції при ковзаючих грижах, при яких однією із стінок грижевого мішка є порожнистий орган, - товста кишка, або сечовий міхур. Тобто в грижевому мішку задіяна пристінкова очеревина, яка «затягує» в мішок прикріплений до неї орган. Виконання таких операцій потребує достатнього досвіду.

Я застосовую хірургічні прийоми різних авторів з різних методик, залежно від варіанту. «Чисті» методики Дюамель І; Дюамель ІІ; Ру-Краснобаєва; Мартинова; Бассіні практично не застосовую. При традиційному доступі, враховуючи особливості анатомії у дітей до року, багато дитячих хірургів вважають, що не потрібно відкривати паховий канал бо він короткий.  Я частіше його відкриваю, ідентифікую (контролюю) хід нервів, щоб випадково не захопити їх в шов, виділяю шийку грижового мішка, перев’язую і пересікаю її. Після в залежності від стану розвиненості м’язів, розмірів мішка (його розповсюдженості), його вмісту, віку дитини, інших чинників культю (куксу) мішка залишаю як є, або підшиваю під м’язи (поперековий та внутрішній косий). Цілістний мішок видаляю рідко, тільки у випадках його «легкого» відходження від елементів канатика, що в основному буває при канатикових грижах малих розмірів. Частіше грижовий мішок обробляю по Россу, як при водянці оболонок яєчка, - проводжу часткове його висічення по типу «віконця» в ділянці передньої стінки так, як по задній стінці грижового мішка «розпластані» елементи сім’яного канатика. Згодом поступово частина мішка, що залишилась облітерується самостійно. У важких випадках, в основному при ковзаючих грижах, накладаю внутрішній кисетний шов по Аншюцу – Гофману. А взагалі цей хірургічний прийом не люблю застосовувати. Якщо все таки іншого варіанту не має, наприклад від’єднати і погрузити в черевну порожнину орган спаяний з мішком, то після накладання внутрішнього кисетного шва, над ним, формую куксу. Пластику пахового каналу майже у всіх випадках проводжу простим зшиванням листків апоневрозу встик, що дає найменше зрощень після операції. Дублікатуру, триплікатуру  апоневроза, укріплення задньої стінки м’язами тільки у важких випадках прямих або стегнових гриж ( після виділення грижового мішка при стегновій грижі, я його переміщую в паховий канал).

Лапароскопія з приводу пахової грижі.

Коротко теорія, практика, бачення.

Трипортова лапароскопічна герніорафія у дітей впроваджена всередині 90-х років минулого століття. Проводилась практично повна методика операції Дюамеля. Відмінність полягала тільки в тому, що відсічення грижового мішка, через близькість здухвинних та епігастральних судин, проводилось на ¾ його окружності.  Пізніше (початок нашого століття) проводилось ушивання шийки грижового мішка на рівні внутрішнього пахового кільця без його відсічення. 

Ще пізніше впроваджена однопортова лапароскопічна герніорафія методом PIRS (Percutaneous Internal Ring Suturing – черезшкірне ушивання внутрішнього пахового кільця) Даріуш Патковський (Prof. D. Med Hab, Dariusz Patkowski 2004). Модифікації метода, - гідропрепаровка елементів канатика з перевязкою шийки не «входячи» голкою в черевну порожнину.   

Читай особливості виконання операції при лапароскопічному доступі...

При лапароскопічній герніорафії, - методиці PIRS захоплюю в кисетний шов в декількох місцях пахову складку поперекової фасції. Цей момент, як обгрунтував автор методики PIRS Даріуш Патковський, є важливим у профілактиці рецидиву. 

Лапароскопічна  герніорафія чи герніопластика потребує перевірки часом. Є плюси і мінуси цього методу. Плюси у виключенні інтраопераційного травмування сім’яної протоки, в малоінвазивності, косметичності, можливості ревізії органів черевної порожнини, наприклад побачити стан яйника і маткової труби у дівчаток після защемлення, виявити контрлатеральну грижу, що буває у 15% випадків, можливості симультанних операцій, наприклад одномоментно прооперувати пахову грижу і варікоцеле, або крипторхізм, або на «виході» і пупкову грижу. Мінуси у складності пластики пахового каналу, зовнішнього кільця, залишається грижовий мішок, у хлопчиків в ділянці елементів канатика може залишитись незначний щілинний зв'язок з грижовим мішком. А це загроза рецидиву грижі, появи водянки оболонок яєчка чи кісти канатика. Крім цього лапароскопія потребує накладання пневмоперитонеума, а це інший наркоз. Тому завжди необхідний індивідуальний підхід, - врахувати  вік, стать, розміри грижі, її «вправимість»,  чи були защемлення, розміри  черевної порожнини, супутню патологію, та інші чинники.  Вік лапароскопічної операції з приводу пахової грижі не повинен перевищувати 7 років, краще до 5-ти років. Дівчаткам можливе застосування методу PIRS, хлопчикам, - трипортова герніопластика (дозволяє відшарувати сім’яний проток від очеревини і ушити внутрішнє пахове кільце наглухо). Лапароскопічну методику з успіхом можна застосувати при рецидивах гриж після традиційних герніопластик (рубці, злуки в ділянці пахового каналу), також у випадках необхідності симультанних операцій при поєднаній патології.

Водянка оболонок яєчка, читати, як продовження огляду пахових гриж.

Причини, лікування:

  • незарощення вагінального відростка очеревини - зустрічається в основному у дітей (може бути і у дорослих), лікується хірургічно – операція Росса;
  • посттравматична водянка - зустрічається в основному у дорослих (може бути  у дітей в основному підлітків), лікується хірургічно – операція Вінкельмана, у важких випадках – операція Бергмана. Операція Лорда може бути застосована в початковій стадії водянки, практично не застосовується.
  • порушення лімфовідтоку від яєчка та його оболонок - зустрічається в основному у підлітків після операції з приводу варікоцеле (перев’язка лімфатичних судин), лікується хірургічно – операція Вінкельмана (по даних літератури 70% рецидивів, - операція Бергмана);
  • реактивна водянка при епідідіміті, паротиті, гонореї (у дорослих), - лікується консервативно.

При гідроцеле макроскопічний зв'язок з черевною порожниною не завжди помітний, тому вагінальний відросток очеревини (processus vaginalis peritonei) потрібно перев’язувати у всіх випадках.

Моє відношення до лапароскопічної операції з приводу водянки оболонок яєчка у дітей негативне. В достатій кількості випадків виникають рецедиви. Як правило при водянках незарощення вагінального відростка незначне і може розташовуватись ближче до сім’яної протоки, тому при накладанні кисетного шва можливе  неповне його закриття. Крім того нерідко зустрічаються багатокамерні водянки, які також рецедивують. Пункційне лікування в таких випадках – малоефективне і може дати ускладнення, - гематому, інфікування. Склерозація з метою впливу на продукцію рідини оболонками яєчка застосовується рідко через відомі ризики, і тільки у дорослих. Позитивний результат лапароскопічної операції з приводу водянки оболонок яєчка у дітей можливий при сполучній водянці із значним дефектом внутрішнього пахового кільця. При традиційній (відкритій) операції Росса незарощений вагінальний відросток біля основи перев’язується, тобто ліквідується причина водянки, а водяночний мішок чи декілька їх при багатокамерній водянці обробляються по Россу, - висічення «віконця» в чистій безструктурній зоні. Через деякий час решта мішка облітерується самостійно.

Кіста канатику (фунікулоцеле) це обмежена водянка у випадку коли відросток біля основи і біля яєчка облітерувався. Кіста видаляється, або обробляється по Россу.

Сперматоцеле (кіста додатку яєчка, сім’яна кіста), - накопичення рідини в додатку яєчка чи верхньому полюсу яєчка обмежене капсулою. Рис. 11

Рис. 11 Кіста додатку яєчка

В цій рідині виявляють не змінені, або патологічні сперматозоїди. Сперматоцеле може розвинутись з ембріональної тканини, -залишків гідатид. Також закупорку, або звуження протоків провокують травми, епідідіміти. В таких випадках сімяна кіста може бути ретенційною (пройти самостійно). Варто зачекати і поспостерігати, але пам’ятати, що тиск на протоки і їх непрохідність можуть призвести до безпліддя. Зустрічаються і множинні кісти. 

Інтрапаренхіматозні кісти яєчка (кистозна дисплазія яєчка) зустрічаються рідко.

Водянка оболонок яєчка у дітей може самоліквідуватись до року життя. У дитини під час росту (дозрівання) є генетично закладена схильність до самостійної дооблітерації (закриття) вагінального відростку. Оперативне лікування у дітей до року життя проводиться при напруженій водянці.