Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в дітей різного віку Ч.3

Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в дітей різного віку  - Ч.3

Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в дітей різного віку Ч.3

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

 

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на аналізі результатів запропонованого одномоментного первинного хірургічного лікування (ОПХЛ) в порівнянні з традиційним багатоетапним первинним хірургічним лікуванням (БПХЛ) у 172 хворих з різними формами ВНВГП, оперованих у віці від 2 місяців до 14 років на базі Житомирської обласної дитячої лікарні за період з 1998 до 2009 року. З однобічними ВНВГП було 78 (45,3 %) хворих, з двобічними –
24 (14 %) та з ізольованими незрощеннями піднебіння – 70 (40,7 %) хворих. Для порівняльного аналізу результатів лікування в кожній із груп виділено по дві підгрупи хворих, яким проводилось раннє ОПХЛ та раннє або пізнє БПХЛ. До року життя ПХЛ проведено 123 хворим (71,51 %), після року життя – 49 хворим (28,49 %). Загалом 172 хворим виконано 233 операції.

Симультанні операції при ВНВГП нами протягом всього періоду дослідження. Одномоментну пластику при наскрізних однобічних, поєднаних однобічних та двобічних ВНВГП з пошкодженням альвеолярної дуги почали застосовувати
з 2004 року.

У групі із 78 хворих з однобічними незрощеннями проведено 111 операцій. ОПХЛ проведено 53 (67,9 %) хворим – 53 операції, БПХЛ – 25 (32,1 %) хворим –
58 операцій. Найбільша кількість операцій (77) проведена у 45 хворих з однобічними наскрізними незрощеннями. Із них ОПХЛ проведено 21 дитині –
21 операція, БПХЛ 24 хворим – 56 операцій. З 33 хворих з поєднаними, неповними, прихованими формами однобічних незрощень 32 хворих оперовані одномоментно. Лише в одному випадку хірургічне лікування було розділено на два етапи.

У групі із 24 хворих з двобічними незрощеннями в основному проводилось БПХЛ. Раннє ОПХЛ проведено лише 2 (8,3 %) хворим – 2 операції з поєднаними двобічними незрощеннями, де альвеолярна дуга була пошкоджена лише з одного боку із незначною шириною і зміщенням між фрагментами до 5 мм. Решті 22-м хворим з проведено 51 операцію з поетапним закриттям вродженого дефекту.

В групі із 70 хворих з ізольованими незрощеннями піднебіння проведено
69 операцій (98,6 %). Пластика піднебіння всім дітям проведена одномоментно. До року життя раннє ОПХЛ проведено 38 хворим, після року життя 31 хворому, із них у віці від 1-го до 3-х років – 21 дитина, після 3-х років – 10 дітей. Одна дитина з прихованим незрощенням піднебіння і секвенцією Робіна не оперована через відмову батьків.

Із 124 хворих (72,1 %), яким застосовано ОПХЛ, в 101 (81,5 %) випадку проведена рання одномоментна пластика (операція проведена до року життя). Після року життя одномоментно оперовано 23 (18,5 %) хворих, із них 20 – це хворі з ізольованими незрощеннями піднебіння, які оперовані від 1-го до 3-х років життя. БПХЛ застосовано у 47 (27,3 %), із них раннє БПХЛ (до року життя) проведено
у 27 хворих і пізнє БПХЛ (після року життя) – у 20 хворих.

Клінічні дослідження хворих обов’язково включали паспортну частину, детальне вивчення загального та місцевого статусу, вивчення сімейного анамнезу та анамнезу вагітності, проводилась оцінка соматичного стану до та після операції, повне лабораторне та інструментальне обстеження. Між незрощеними фрагментами до і після операції, як на м’яких тканинах так і на гіпсових моделях верхніх щелеп, після нанесення орієнтаційних пунктів проводились антропометричні виміри за методикою Sillman J.L. Визначалась ширина незрощення та дефіцит тканин в ділянці верхньої губи, носа, альвеолярної дуги, між фрагментами твердого та м’якого піднебіння, відстань між м’яким піднебінням і задньою стінкою глотки, величина протрузії міжщелепної кістки, розташування незрощених фрагментів по сагіталі і трансверзалі. Залежно від величини вимірів хворі розділялись на три групи: перша група – хворі з легкими формами незрощень, де ширина і зміщення між фрагментами, протрузія міжщелепної кістки не перевищували 5 мм; друга група – хворі з формами незрощень середньої важкості, де вимірювані величини були від 6 мм до 10 мм; третя група – хворі з важкими формами незрощень, де вимірювані величини перевищували 10 мм.

Згідно з рекомендаціями проекту «Eurocleft-2000» проводили фотографування хворих: фас, профіль, вигляд знизу; вигляд ¾ обличчя, вигляд при вимові звуку «у».

Оцінка ефективності ПХЛ проводилась за такими критеріями: анатомічні показники –  анатомічна цілісність (післяопераційні дефекти, нагноєння післяопераційних ран, розходження країв ран, рубцеві деформації);  естетичні показники – достатня висота верхньої губи (зменшення, збільшення), червона облямівка у формі лука Купідона, надлишок або втягнутість червоної облямівки,  достатня висота колумели, деформація колумели, відсутність гребінчастих складок на внутрішній поверхні крил носа, правильне положення крил носа у трьох напрямках, кінчик носа не розширений, ніздрі симетричні, звуження носових  ходів; функціональні показники – достатня глибина присінка, коловий м’яз відновлений по всій довжині, під час вимовляння звуку «у» рухаються усі три фрагменти верхньої губи; має місце достатнє змикання м’якого піднебіння; логопедичні показники – мова розвивається згідно віку, потреба в логопедичних заняттях; ортододонтичні показники – знаходження фрагментів верхньої щелепи в комірковій дузі, розміри по трансверзалі і сагіталі.

Результати хірургічного лікування оцінювались через 1 місяць, 3 місяці,
6 місяців, 1 рік, 2 роки та 3 роки після операції за анатомічними та функціональними характеристиками, естетичним виглядом, висновками ортодонта, логопеда, ЛОР-лікаря, психолога та за іншими показниками.

Метою розробки нової клініко-хірургічної класифікації ВНВГП є систематизація даних про вроджені незрощення верхньої губи, носу, альвеолярного відростку, твердого і м’якого піднебіння. Класифікація базується на клінічних ознаках із використанням символів та анатомічних парафраз для чіткого запису форм ВНВГП та надання рекомендації строків та методів лікування.

 

Ступінь важкості дефекту кожної незрощеної структури записується у вигляді анатомічної парафрази N L A D VU D A L N, де N (nasus), L (labium), A (arcus alveolaris), D (palatum durum), V (velum palatinum), U (uvula). Кожна літера має свою комірку. Великими літерами позначається повне незрощення, малими – неповне, приховані незрощення позначаються малою літерою у відповідній комірці з доповненням зірочкою – *. У разі відсутності дефекту ставиться прокреслення. Сторона незрощення визначається так само, як і при читанні рентгенограм. Запропонована класифікація цілком відображає всі анатомічні форми ВНВГП, дає можливість планувати та оцінити результати хірургічного та комплексного лікування.

Методики ПХЛ. Застосовувався як класичний порядок виконання багатоетапних операцій (1-й етап – хейлоринопластика з гнатопластикою, або без неї, 2-й етап – ураностафілопластика), так і одномоментна операція (хейлориносептогнатоураностафілопластика). Сутністю техніки однобічної хейлориносептогнатоураностафілопластики є виконання щадної ураностафілопластики з повним закриттям дефекту в передньому відділі твердого піднебіння разом з формуванням дна порожнини носа і виконанням хейлориносептогнатопластики.

Базовою методикою пластики піднебіння є щадна ураностафілопластика з ретротранспозицією та використанням у всіх можливих випадках клаптя з лемеша за Л.В. Харьковим (виконана в 68,4 %). Бокові рани в ділянці з медіального боку від альвеолярного відростка зашивались наглухо. До освоєння техніки ураностафілопластики за Л.В. Харьковим для ретротранспозиції піднебіння застосовувалась інтравелярна велопластика за Крієнсом. Відмінність цієї методики полягає в тому, що клапті не звільняються від медіальної поверхні hamulus pterigoideus і він ламається за Більротом.

Хейлориносептопластика: частіше проводимо Z-пластику та дубль Z-пластику верхньої губи з обрахунком величини трикутних клаптів за Малеком (56,9 %). За величини сторони трикутного клаптя 3 мм. і менше, застосовували Z-пластику за Тенісоном-Обуховою, за величини більше 3 мм. – дубль Z-пластику за Траунером-Скугом. Застосовувались також класичні методики Віктора Во ІІІ та Міларда. Міопластику кругового м’яза завжди проводили за Л.В. Харьковим: медіальну порцію м’яза вшивали між двома латеральними, що забезпечує функціональний результат. Ринопластику в усіх випадках виконували за Бардахом-Харьковим.
Її особливість полягає в покращанні відтворення задніх відділів дна носового ходу та підвищенні ефективності розташування крильного хряща. Хейлоринопластику доповнювали первинною септопластикою за Паві (вивільнення хрящового відділу перегородки носа і встановлення її вертикально по центру (55,1 %), що дає змогу відновити вплив перегородки на хвору сторону та перервати коло асиметричного росту середньої зони обличчя); прийомом Делєра (підокісне відшарування періостально-м’язевого губно-щічного клаптя в ділянці грушкоподібного отвору (55,1 %) через розріз, проведений над перехідною складкою); прийомом Сельєра (подовження дна носового ходу поперековим пересіченням латерального клаптя в ділянці перед нижньою носовою раковиною (55,1 %)).

Гнатопластика та пластика переднього відділу твердого піднебіння проводилась 4-ма варіантами. 1. При дефекті альвеолярного відростка та зміщенні фрагментів до 5 мм проводили періостеопластику (20 %), – викроювались і мобілізовувались мукопериостальні клапті по обидва боки незрощення, які зшивались між собою (відновлює кісткоутворення в ділянці дефекту). 2. Трикутним клаптем з внутрішньої слизової малого фрагмента верхньої губи за Буріаном (16,7 %) при середніх розмірах зміщення і дефекту. 3. Прямокутним клаптем з внутрішньої слизової малого фрагмента верхньої губи за Буріаном (33,3 %) при значних розмірах зміщення і дефекту (обидва клапті дають змогу «закрити» дефект без натягу тканин і зменшити тиск відновленої губи на щелепу, рис. 2).
4. Клаптем з лемеша (30 %), як доповнення попередніх (зміцнює ділянку переднього відділу твердого піднебіння та альвеолярного відростка, чим перешкоджає звуженню верхньої щелепи в цій ділянці, рис. 3).

 

Рис. 2. Гнатопластика – формування клаптів Буріана на внутрішній слизовій малого фрагмента верхньої губи при наскрізному однобічному незрощенні: 1 – клапті піднебіння,2 – клапті верхньої губи, розкроєні за Тенісоном, 3 – прямокутний клапоть слизової малого фрагмента верхньої губи за Буріаном

 

 

Рис. 3. Гнатопластика – формування клаптя Буріана на внутрішній слизовій малого фрагмента верхньої губи та додатково клаптя з лемеха при наскрізному однобічному незрощенні: 1 – клапті піднебіння; 2 – клапті верхньої губи, розкроєні за Тенісоном; 3 – прямокутний клапоть слизової малого фрагмента верхньої губи
за Буріаном; 4 – клапоть з лемеха

 

Враховуючи ступінь важкості форм ВНВГП, пропонуємо оптимальні комбінації методик та хірургічних прийомів для проведення одномоментної пластики однобічних наскрізних ВНВГП (табл. 1).

Оскільки незрощення піднебіння є складовою частиною багатьох синдромів з порушенням функції дихання, ковтання, рухів нижньої щелепи ми зосередились на методиках операцій, які допомагають їх відновити і сприяють покращанню умов для проведення пластики піднебіння. Найбільш частотним з цих синдромів є секвенція Робіна.

 

Таблиця 1

Методики операцій при різних формах незрощень


Легкі форми незрощень –
ширина і зміщення між фрагментами до 5мм.
Середньої важкості – ширина і зміщення між фрагментами
від 6 до 10 мм.
Важкі форми незрощень –
ширина і зміщення між фрагментами більше 10 мм.
Щадна
ураностафілопластика за Харьковим
Щадна
ураностафілопластика за Харьковим
Щадна
ураностафілопластика за Харьковим
Ринопластика за Бардахом-Харьковим
Ринопластика за Бардахом-Харьковим, + септопластика за Паві, + хірургічні прийоми Делєра та Сельєра;
Ринопластика за Бардахом-Харьковим, + септопластика за Паві, + хірургічні прийоми Делєра та Сельєра;
Гнатопластика – періостеопластика
Гнатопластика – трикутним або прямокутним клаптем Буріана, і по можливості з доповненням клаптя з лемеша
Гнатопластика – прямокутним клаптем Буріана, і по можливості з доповненням клаптя з лемеша
Хейлопластика
за Тенісоном-Обуховою
Хейлопластика –
дубль Z-пластика за Скугом-Траунером-Малеком
Хейлопластика –
дубль Z-пластика за Скугом-Траунером-Малеком


Починаючи з 2006 року, у випадках діагностування СР, одномоментно з пластикою піднебіння (або окремо) виконуємо операцію Делорма – SRFM (Subperiosteal Releаse of the Floor of the Mouth musculature –  субперіостальне звільнення м’язів дна роту). Ця операція значно зменшує прояви глосоптозу. Сутність – підокісне від’єднання фіксованих m.genioglossus, m.geniohyoideus. Відмовившись від від’єднання m.mylohyoideus по обидва боки тіла нижньої щелепи (за Делормом), досягаємо зменшення травматичності, не зменшуючи при цьому ефективності операції (патент України на корисну модель № 37950 від
10.12.2008 р.).

Основні результати дослідження. За запропонованою методикою раннє ОПХЛ в підгрупі із 45 хворих з наскрізними однобічними ВНВГП проведено
у 21 хворого, раннє та пізнє БПХЛ  проведено  24 хворим. Порівняння результатів показало переваги раннього ОПХЛ над БПХЛ за всіма показниками. Так за анатомічними та естетичними показниками   післяопераційні дефекти при ранньому ОПХЛ виникли в 4,8 % випадків, а при БПХЛ – в 13,3 %,  післяопераційні деформації структур верхньої губи та носа при ранньому ОПХЛ виникли в 4,8 – 28,6 % випадків, а при БПХЛ – в 44,4 – 93,3 % (раннє БПХЛ 44,4 % – 88,9 %, пізнє БПХЛ 53,3 % – 93,3 %), необхідність коригуючих операцій після ОПХЛ встановлено в 42,9 %, після раннього БПХЛ – в 77,8 %, після пізнього БПХЛ – в 86,7 %; за функціональними показниками недостатнє відновлення функції верхньої губи при ОПХЛ виникло у 38,1 %, при БПХЛ – 55,6 %, недостатнє змикання м’якого піднебіння при ранньому ОПХЛ виникло лише у 4,8 %, при ранньому БПХЛ –
у 22,2 %, а при пізньому БПХЛ – у 66,7 %; за логопедичними показниками – мова розвивається згідно віку при ранньому ОПХЛ у 95,2 %, при ранньому БПХЛ –
у 77,7 %, а при пізньому БПХЛ – у 33,3 %.

Передопераційне та післяопераційне ортодонтичне лікування застосовано у 34-х (75,6 %) із 45 хворих з наскрізними однобічними незрощеннями. Це були
16 хворих (76,2 %) із 21, яким проведено раннє ОПХЛ та 18 хворих (75 %) із 24, яким проводилось БПХЛ. Порівняльний аналіз антропометричних вимірів верхніх щелеп через рік після раннього ОПХЛ засвідчив незначні зменшення ІІ, ІV та
V трансверзальних розмірів на 0,02–0,07 см, і на 0,05–0,08 см ІІ та V сагітальних розмірів.

Практично всім 32-м із 33-х хворих з ізольованими повними, неповними, прихованими, поєднаними однобічними незрощеннями виконано ОПХЛ і досягнуто позитивного анатомічного, естетичного, ортодонтичного і функціонального результату; –  післяопераційних дефектів та деформацій, недостатності змикання м’якого піднебіння  не виявлено у всіх оперованих цієї групи,  коригуючих операцій ці хворі не потребували.

Хворих з двобічними незрощеннями було 24-ри. Нагноєнь та розходження країв рани не спостерігалось в жодному випадку. Аналізуючи анатомічні, естетичні, функціональні, логопедичні та ортодонтичні результати ПХЛ в підгрупі з 18-ти хворих з двобічними наскрізними незрощеннями, слід зазначити, що найгірші результати були у 6-ти хворих, зі значною протрузією міжщелепної кістки (понад
10 мм). Їм проводилось класичне БПХЛ в три етапи: хейлоринопластика з вузького боку незрощення, хейлоринопластика з широкого боку незрощення і ураностафілопластика. Навмисно залишались дефекти в ділянці альвеолярної дуги та переднього відділу твердого піднебіння. Остеотомія міжщелепної кістки не проводилась. В цих випадках ортодонтичне лікування дещо покращило співвідношення незрощених фрагментів, однак відновити коміркову дугу в наших випадках не вдалось. У 12-ти випадках наскрізних двобічних незрощень, де протрузія міжщелепної кістки була до 5 мм (5 хворих) та від 6-ти до 10 мм
(7 хворих), результати були кращими. Всім хворим проводилось БПХЛ. Із 6-ти хворих з поєднаними двобічними незрощеннями, з пошкодженням альвеолярної дуги лише з одного боку або без її пошкодження повне БПХЛ проведено 4-м, неповне БПХЛ – 2-м. Одномоментно в цій групі прооперовано 2-є дітей, де альвеолярна дуга була пошкоджена лише з одного боку з шириною та зміщенням між фрагментами до 5 мм.. Найкращі результати в цій групі хворих отримані у 6-ти дітей, яким проведена повна пластика, тобто поетапне закриття всіх наявних дефектів в ранньому віці. Анатомічні, естетичні і функціональні результати цих операцій можна оцінити як добрі.

Проаналізовано результати ПХЛ у 70 хворих з ізольованими незрощеннями піднебіння. Результати ПХЛ 15 хворих із секвенцією Робіна розглянуто в окремому підрозділі. Таким чином, проведено аналіз результатів у 55 хворих з ізольованими незрощеннями піднебіння, яким виконано 55 операцій. Всім дітям проводилась одномоментна двохклаптева пластика піднебіння.

Анатомічні результати: у 7 дітей із незрощеннями м’якого піднебіння ускладнень не було, у 48 хворих з незрощеннями твердого і м’якого піднебіння післяопераційні ускладнення виникли в 5 випадках. Так у групі із 27-ми дітей
з U-подібними незрощеннями твердого і м’якого піднебіння у 3-х (11,1 %) виникли післяопераційні ускладнення – розходження країв рани м’якого піднебіння в двох випадках та утворення фістули в одному випадку. Розходження країв рани м’якого піднебіння у однієї дитини виникло через наявність вродженої патології (анотії зліва), що спричинило виділення інфікованого вмісту на рану з євстахієвої труби, а у іншої дитини – через натяг тканин після застосування техніки пластики піднебіння за Фарлоу. Після відповідної підготовки та проведеної репластики м’якого піднебіння повторних ускладнень не було. Достатньо широка фістула в ділянці твердого піднебіння утворилась у дитини з надшироким
U-подібним незрощенням твердого і м’якого піднебіння (підкова) через натяг та брак пластичного матеріалу. У подальшому фістула була закрита клаптем, взятим з язика.

У групі із 21-єї дитини з V-подібними незрощеннями твердого і м’якого піднебіння у 2-х (9,5 %) виникли післяопераційні ускладнення – розходження країв рани м’якого піднебіння після застосування техніки пластики піднебіння за Фарлоу та утворення фістули на межі твердого та м’якого піднебіння через натяг тканин. Хворі реоперовані без ускладнень.

Таким чином, із 55-ти хворих із ізольованими незрощеннями піднебіння післяопераційні ускладнення виникли у 5 (9 %). Якщо до цих 55-ти хворих додати 15 хворих із секвенцією Робіна, яким також проводилась одномоментна двоклаптева пластика піднебіння без виникнення післяопераційних дефектів, то відсоток післяопераційних ускладнень знизиться: 5-ть із 69 проведених операцій – 7,25 %. Причому післяопераційних дефектів не виникло в жодному випадку після застосування двохклаптевої пластики твердого і м’якого піднебіння за методикою Харькова Л.В., яка проведена у 45-ти хворих (65,2 %) із 69-ти і отримані найкращі функціональні та логопедичні результати. Так, у 37-ми (82,2 %) із 45-ти дітей, яким проведено раннє ОПХЛ за Л.В. Харьковим, мова відповідає мові ровесників.

Із 15 хворих СР вкрай важка форма спостерігалась у 3-х дітей, важка – у 8-ми, середньої важкості – у 4-х. Операцію SRFM виконано у 15-ти дітей (13 – до року), одномоментно з пластикою піднебіння – 11, поетапно – 4. Результатом операції є значне покращення умов для дихання, виголошення звуків, відновлення мови, ковтання, відповідно і харчування у всіх дітей, оперованих до року – 86,6 % (3 – з вкрай важкою формою; 7 – з важкою формою та 3 – середньої важкості). Помірне покращення у 1-єї дитини (6,7 %) з формою середньої важкості, оперованою після року життя. Мала результативність виявлена у 1-єї дитини (6,7 %) з важкою формою, оперованою після року.

Отже після проведення запропонованого раннього ОПХЛ у всіх групах хворих відзначається покращення за всіма показниками.

 

ВИСНОВКИ

 

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуального науково-практичного завдання сучасної стоматології (в тому числі і щелепно-лицевої хірургії дитячого віку) – покращенню результатів лікування хворих з ВНВГП. Запропоновано ранню одномоментну пластику при різних формах ВНВГП шляхом як поєднання, так і модифікування базових методів операцій з доповнюючими ефективними хірургічними прийомами, удосконалено раннє хірургічне лікування СР, розроблено нову клініко-хірургічну класифікацію ВНВГП, запропоновано основні принципи індивідуального підходу до ПХЛ, що дозволяє дійти таких висновків:

  1. Функціонально виправдана ураностафілопластика визначається можливістю ефективної ретротранспозиції та реконструкцією м’язів м’якого піднебіння. До таких методик належить спосіб, що забезпечить зміщення піднебіння назад і до середини, а також вивільнення м’яко-тканинного комплексу піднебіння від кісткових структур. Позитивний кінцевий естетичний та функціональний результат хейлоринопластики забезпечує раціональна комбінація хірургічних прийомів для формування шкірної частини верхньої губи, присінка, червоної облямівки, корекції носа, проведення міопластики.
  2. Розроблено нову клініко-хірургічну класифікація ВНВГП у вигляді анатомічної парафрази «NLADVU», що дає можливість індивідуалізувати вид дефекту та визначити оптимальні способи його усунення.
  3. Відновлення, в ранньому віці, максимальної кількості незрощених структур при застосуванні симультанних операцій та запропонованого ОПХЛ, створює умови для фізіологічної саморегуляції, нормалізації функцій харчування, дихання, мови, покращення розвитку і росту верхньої щелепи, переривання розвитку «фонових» захворювань.
  4. Оптимальна комбінація для виконання симультанних операцій на губі і піднебінні є: ураностафілопластика – за Л.В. Харьковим; септопластика – за Паві; ринопластика – за Бардахом-Харьковим з доповненням (підокісне відшарування періостально-м’язево-губно-щічного клаптя за Делєром та подовження дна порожнини носа за Сельєром); гнатопластика – клаптем Буріана, по можливості з доповненням його клаптем, сформованим на лемеші; хейлопластика – за Траунером-Скугом-Малеком.
  5. Хворим із секвенцією Робіна впроваджено раннє ПХЛ (модифікацію операції Делорма – субперіостальне звільнення м’язів дна рота) та отримано високі анатомічні результати. У 86,6 % випадків відзначено значне покращення функції дихання, ковтання, харчування.
  6. Аналіз та порівняння результатів багатоетапного і одномоментного первинного хірургічного лікування (172 хворих з різними формами ВНВГП) свідчить про ефективність симультанних операцій в ранньому віці, їх високу результативність та значні анатомо-функціональні і естетичні результати: кількість післяопераційних дефектів зменшилась з 13,3% до 4,8%, кількість післяопераційних деформацій верхньої губи та носа з 44,4% – 93,3% до 28,6% – 42,9%, кількість хворих з недостатнім змиканням м’якого піднебіння зменшилась до 4,8% з 22,2% при ранньому БПХЛ і 66,7% при пізньому БПХЛ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

Дані світової літератури, багаторічний досвід роботи кафедри дитячої хірургічної стоматології Національного медичного університету ім. акад.
О.О. Богомольця, досвід професіоналів лікувальних закладів Європи та особистий досвід лікування хворих із ВНВГП дозволяють надати такі рекомендації:

  1. При сприятливому соматичному стані дитини та формі незрощення необхідно проводити раннє ОПХЛ, оскільки в порівнянні з БПХЛ результати лікування кращі.
  2. Соматична готовність пацієнтів до радикальної операції, сприятливі анатомо-фізіологічні умови для проведення ОПХЛ виникають у віці 5–6 місяців, що є оптимальним для проведення ОПХЛ. Сьогодні анестезіологічне забезпечення «дозволяє» нам застосовувати одномоментні операції.
  3. При важких формах СР, одномоментно з пластикою піднебіння (або окремо), рекомендуємо проводити операцію SRFM (Subperiosteal Releаse of the Floor of the Mouth musculature – субперіостальне звільнення м’язів дна роту).
  4. В комплексному лікуванні ВНВГП, для кращої орієнтації в різноманітті форм незрощень, рекомендуємо користуватися клініко-хірургічною класифікацією у вигляді анатомічної парафрази «NLADVU».
  5. Одномоментну пластику при ВНВГП слід починати з пластики піднебіння і закінчувати пластикою верхньої губи. При виконанні ОПХЛ однобічних наскрізних незрощень можуть застосовуватись різні методики. Найбільш вдалою є комбінація наступних методик та хірургічних прийомів: щадна двоклаптева ураностафілопластика за Л.В. Харьковим; пластика переднього відділу твердого піднебіння та гнатопластика (залежать від ширини і зміщення між фрагментами: до 5 мм виконується періостеопластика або періостеопластика в комбінації з трикутним клаптем Буріана; якщо ширина і зміщення між фрагментами від 6-ти до 10 мм і більше – прямокутним клаптем Буріана або в комбінації з клаптем, сформованим на лемеші. Обов’язково проводиться підокісна мобілізація губно-щічного клаптя за Делєром, ринопластика – за Бардахом-Харьковим з вирівнюванням хрящової частини перегородки носа за Паві та подовженням дна носового ходу за Сельєром. Для пластики верхньої губи пропонуємо застосовувати дубль Z-пластику за Скугом-Траунером в модифікації Малека.
  6. При виконанні одномоментної пластики ВНВГП слід забезпечити відсутність натягу та провести повне закриття всіх вроджених дефектів, що досягається достатньою мобілізацією тканин, особливо підокісною.
  7. Основним моментом в стратегії та тактиці ПХЛ ВНВГП є цілісність альвеолярної дуги, тобто наявність чи відсутність кісткового зв’язку в цій ділянці. При наскрізних однобічних незрощеннях, коли такий зв’язок відсутній, рекомендується виконання одномоментної пластики. Якщо виникає потреба розділення етапів, то раціонально першим етапом виконати хейлориносептогнатопластику, а другим – ураностафілопластику. При ізольованих і поєднаних формах як однобічних, так і двобічних незрощень, де наявний кістковий зв’язок в ділянці альвеолярної дуги, операції можуть проводитись як одномоментно, так і багатоетапно. При наскрізних двобічних незрощеннях рекомендуємо БПХЛ.

 

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

 

  1. Досвід роботи та напрямки розвитку українського центру лікування дітей з вродженими та набутими захворюваннями щелепо-лицевої ділянки / Харьков Л. В., Яковенко Л. М., Супрун О. В., Вишпінський І. М. // Науковий вісник національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. – 2008. – № 1 (16).– С. 202–211. (Здобувач брав участь в узагальненні досвіду роботи та напрямків розвитку центру і написанні статті).
  2. Харьков Л. В. Частота і етіопатогенез секвенції Робіна / Харьков Л. В., Вишпінський І. М. // Новини стоматології. – 2008. – № 3 (56). – С. 32–35. (Здобувачемпроведено аналіз літературних джерел з обраної проблеми).
  3. Харьков Л. В. Діагностика та лікування секвенції Робіна / Харьков Л. В., Вишпінський І. М. // Новини стоматології. – 2008. – № 4 (57). – С. 38–41. (Здобувачемпроведено лікування дітей та аналіз його ефективності).
  4. Харьков Л. В. Клініко-хірургічна класифікація вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння / Харьков Л. В., Яковенко Л. М., Вишпінський І. М.
    // Вісник стоматології. – 2009. – № 2. – С. 36–41. (Розробку та впровадження нової модифікації клініко-хірургічної класифікації ВНВГП автор виконав спільно із науковим керівником професором Л. В. Харьковим та доктором медичних наук, професором Л.М. Яковенко).
  5. Харьков Л. В. Класифікація вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння (огляд літератури) / Харьков Л. В., Яковенко Л. М., Вишпінський І. М.
    // Вісник стоматології. – 2009. – № 3. – С. 107–113. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел з обраної проблеми).
  6. Секвенція П’єра Робіна, хірургічне лікування / Толстанов О. К., Вишпінський І. М., Гусак О. Я., Бобер М. Д. // Хірургія дитячого віку. – 2010. –
    № 2 (27), т. VII. – С. 16–19. (Здобувачем особисто проведено узагальнення клінічного матеріалу та написання статті)
  7. Harkov Leonid. Teljes ajak – szajpadhasadek korai idoszakban torteno egyideju korrekcioja / Harkov Leonid, Vispinszkij Igor // Stomatologia Hungarica. – 2010. – 103. evf. 3. sz. – P. 79–82.
  8. Вишпінський І. М. Хірургічне лікування вад розвитку верхньої губи та піднебіння / Вишпінський І. М. // Матеріали ІІ наук.-практ. конф. ВАПРЕХ. – К., 2006. – С. 35–36.
  9. Харьков Л. В. Обґрунтування і показання до «ранніх» операцій при вроджених незрощеннях верхньої губи та піднебіння / Харьков Л. В.,
    Вишпінський І. М. // Матеріали ІІІ (X) з’їзду Асоціації стоматологів України,
    16–18 жовт. 2008 р. – Полтава, 2008. – С. 338–339.
  10. Харьков Л. В. Одномоментні операції у дітей з вродженими незрощеннями верхньої губи, носу, альвеолярного паростку та піднебіння / Харьков Л. В., Вишпінський І. М. // Матеріали ІІІ з’їзду ВАПРЕХ, 2–4 жовт. 2008 р. – К., 2008. –
    С. 70–71.
  11. Вышпинский И. М. Ближайшие результаты ранней первичной одномоментной пластики односторонних сквозных несращений верхней губы, носа, альвеолярного отростка и неба / Вышпинский И. М. // Материалы ІІІ Всерос. науч.-практ. конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». – М., 2009. – С. 80–83.
  12. Вышпинский И.М. Ранняя первичная одномоментная пластика сквозных односторонних несращений верхней губы, носа, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого неба / Вышпинский И. М. // Материалы ІV Всерос. науч.-практ. конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». – М., 2012. – С. 75–80.
  13. Патент на корисну модель № 37096.  Спосіб інтравелярної велопластики
    / Вишпінський І. М. ;  заявник та патентовласник НМУ ім. О. О. Богомольця. –
    № u 200810856 ; заявл. 03.09.08 ; опубл. 10.11.08, Бюл. № 21.
  14. Патент на корисну модель № 38296. Спосіб одномоментної хейлогнаториносептоураностафілопластики при однобічних повних незрощеннях
    / Вишпінський І. М. ; заявник та патентовласник НМУ ім. О. О. Богомольця. –
    № u 200811943 ; заявл. 08.10.08 ; опубл. 25.12.08, Бюл. № 24.
  15. Патент на корисну модель № 37950. Спосіб хірургічного лікування глосоптозу у дітей з секвенцією П’єра Робіна / Харьков Л. В., Вишпінський І. М. ; заявник та патентовласник НМУ ім. О. О. Богомольця. – № u 200810311; заявл. 12.08.08 ;  опубл. 10.12.08, Бюл. № 23.
  16. Патент на корисну модель № 39520. Спосіб накладання адаптуючого внутрішньошкірного шва для пластики верхньої губи при її незрощенні / Харьков Л. В., Вишпінський І. М. ; заявник та патентовласник НМУ ім. О. О. Богомольця. –
    № u 200812758 ; заявл. 31.10.08 ; опубл. 25.02.09, Бюл. № 4.

АНОТАЦІЯ

 

Вишпінський І. М. Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в різному віці. – На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – Стоматологія. – Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, МОЗ України, Київ, 2012.

Робота присвячена вирішенню проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння шляхом удосконалення раннього первинного хірургічного лікування. Розроблено та впроваджено в практику одномоментну операцію в ранньому віці у даної категорії хворих, яка забезпечує раннє відновлення функцій смоктання, ковтання, жування, дихання, мови, прискорює ріст верхньої щелепи. Такий вид лікування дозволив зменшити післяопераційні дефекти з 13,3 % до 4,8 %, післяопераційні деформації верхньої губи та носа з 44,4–93,3 % до 23,8–47,6 %. Недостатнє змикання м’якого піднебіння при ранніх одномоментних операціях виникло у 4,8 %, при ранніх багатоетапних – у 22,2 %, а при пізніх багатоетапних операціях – у 66,7 % хворих. Розроблено та впроваджено в практику модифікацію операції Делорма у хворих з секвенцією Робіна, що значно сприяло покращенню умов для дихання, ковтання і відповідно харчування у всіх дітей, оперованих до року життя (86,6 %). Запропонована клініко – хірургічна класифікація «NLADVU» повною мірою відображає всі анатомічні форми вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння, дає можливість планувати та оцінювати результати хірургічного та комплексного лікування.

Ключові слова: вроджені незрощення, одномоментна операція, секвенція Робіна, клініко-хірургічна класифікація.

 

АННОТАЦИЯ

 

Вышпинский И. М. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения несращений верхней губы и нёба в разном возрасте. – На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – Стоматология. – Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, МОЗ Украины, Киев, 2012.

Работа посвящена решению одной из насущных проблем как современной стоматологии в целом, так и детской челюстно-лицевой хирургии, в частности – хирургическому лечению больных с врожденным несращением верхней губы и нёба (ВНВГН) как одного из самих распространенных пороков развития головы и шеи.

Применение традиционного многоэтапного подхода к первичному хирургическому лечению (ПХЛ) не позволяет избавиться от проблем, связанных с возникновением анатомических, функциональных, эстетических нарушений, возникновением вторичных деформаций и фоновых хронических заболеваний.

В работе проведена сравнительная оценка существующих методов хирургического лечения несращений. Как результат, доказана повышенная эффективность и обоснованы показания к одномоментному первичному хирургическому лечению (ОПХЛ) больных с разными формами врожденных несращений.

Разработана и внедрена в практику методика проведения одномоментных операций в раннем воздасте. При односторонних полных несращениях проводим одномоментную пластику. Сутью проведения одномоментной хейлориносептогнатоураностафилопластики является проведение щадящей ураностафилопластики с полной ликвидацией дефекта в переднем отделе твердого нёба вместе с форми