Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в дітей різного віку Ч.1

Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в дітей різного віку  - Ч.1

Порівняльна характеристика методів хірургічного лікування незрощень верхньої губи та піднебіння в дітей різного віку Ч.1

Загальна характеристика роботи

 

Актуальність теми. Вроджені незрощення верхньої губи та піднебіння (ВНВГП) є найбільш розповсюдженими вадами розвитку голови та шиї. Вони складають близько 86 % аномалій щелепно-лицьової ділянки та 11–30 % всіх вад розвитку людини і посідають 3-тє місце серед інших вроджених вад. Згідно з даними статистики спостерігається тенденція до збільшення кількості таких хворих. Якщо в 70-ті роки минулого століття на території європейських країн, в тому числі і в Україні, пропорція становила 1:1000 новонароджених, то зараз 1:800; 1:600,
а у скандинавських країнах, Японії, Індонезії, Америки цей показник становить 1:300 (Харьков Л.В., 1992; Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н., 2002; Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л., 2005; Dudkiewicz Z., 2003).

Щорічно в Україні народжується 420–450 таких дітей, а якщо врахувати вроджені синдроми, складовою частиною яких є різні форми ВНВГП, їх буде налічуватися біля 600 (Харьков Л.В., Горовенко Н.Г., Яковенко Л.Н., Зернова Т.Э., 2004; Харьков Л.В., Яковенко Л.М., 2006).

Клінічна картина ВНВГП різноманітна і характеризується неоднаковими за інтенсивністю проявами враження перерахованих структур, їх величини, форми, розповсюдженості, змін близько розташованих органів і тканин, супутніми захворюваннями, стійким порушенням функцій ковтання, смоктання, дихання, мови (Лимберг А.А., 1968; Бернадский Ю.И., 1985; Козин И.А., 1996; Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л., 2005; Millard D.R., 1976).

Широко застосовуваний традиційний багатоетапний підхід до первинного хірургічного лікування (ПХЛ) ВНВГП не завжди дає бажаний результат. Пацієнти не позбавляються від проблем, пов’язаних з деформаціями, післяопераційними дефектами, аномаліями оклюзії, дефектами зубного ряда,  неприйнятними естетичними, функціональними результатами, неналежним чином відновлюється мова, відповідно суттєво ускладнюється соціальна реабілітація. Крім того, розвиваються «фонові» хронічні захворювання. Такі діти у 4–5 разів частіше страждають на захворювання ЛОР-органів, у 25 % виявляються порушення серцево-судинної системи, у 20 % – органів зору, у 15 % – сечовивідної системи, у 10 % – опорно-рухового апарату. В середньому 25–30 % дітей з ВНВГП обтяжені іншими аномаліями, які проявляються у вигляді синдромів Робіна, Кліпеля-Фейля, Апера, тощо (Дмитриева В.С., Ландо Р.Д., 1968; Рогинский В.В., 1999, 2002; Давыдов Б.Н., 2000; Shprintzen R.J., 1988; Sadewitz V.L., 1992).

При проведенні операцій дітям старше 2-х років відсоток ускладнень у вигляді укорочення м’якого піднебіння становить 19–62 %. Відсоток хворих, які потребують повторних коригуючих оперативних втручань варіює від 76,7 % до 84,6 %. Тому медична та соціальна реабілітація розтягується на тривалий період (Харьков Л.В., 1992; Гончаков Г.В., 2002; Thaller S.R., 1995).

Вітчизняні та іноземні хірурги вказують на необхідність скорочення етапів лікування при високому анатомо-функціональному результаті (Хитров Ф.М., 1964; Фролова Л.Е., 1967, 1977; Харьков Л.В., 2004, 2008; Хемприх А., 2002; Pavу В., 1998; Dudkiewich Z., 1999, 2008; Talmant S.C., 2004, 2007; Anderl H., et al., 2008).

Досвід багатьох авторів свідчить про реальні досягнення оперативних втручань у ранньому віці (Харьков Л.В.,1992, 2004; Гончаков Г.В. 2002, 2009; Долгополова Г.В. 2002; Millard D.R. 1976; Salyer KE., Bardach J., 1999; Sykes J.M., 2007). Але і на сьогодні відстоюється точка зору, за якою хірургічне втручання рекомендується проводити після прорізування тимчасових зубів (Лилья Я., 2002; Чуйкин С.В.,  Персин Л.С. Давлетшин Н.А., 2008). Дискутабельні моменти, що виникають при лікуванні таких дітей, потребують підтвердження як в теоретичному, так і в практичному аспекті. Недостатньо розробленими залишаються питання застосування симультанних операцій під час ПХЛ, індивідуального планування ПХЛ з врахуванням важкості форми дефекту, віку дитини та соматичного стану.

Отже, окреслена проблема вимагає подальшого удосконалення тактики ПХЛ, індивідуальної адаптації методик, обґрунтування, вдосконалення та впровадження одномоментних «ранніх» операцій, що дозволить покращити результати лікування і скоротити терміни реабілітації хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: «Розробка методів профілактики післяопераційних ускладнень у дітей з вродженими та набутими захворюваннями щелепно-лицевої ділянки» (номер державної реєстрації 0195U003389) та «Удосконалення комплексного лікування післяопераційних деформацій тканин щелепно-лицевої ділянки у дітей» (номер державної реєстрації 0100U002641). Дисертант є співвиконавцем окремих фрагментів комплексної наукової теми.

Метою дослідження є підвищення ефективності хірургічного лікування дітей з ВНВГП шляхом удосконалення раннього первинного симультанного хірургічного лікування.

Для досягнення вказаної мети були визначені такі завдання:

  1. Оцінити ефективність існуючих методів хейлоринопластики та ураностафілопластики в різному віці.
  2. Розробити клініко-хірургічну класифікацію ВНВГП з урахуванням всіх особливостей клінічного прояву таких дефектів.
  3. Удосконалити хірургічні прийоми симультанних операцій при ВНВГП в ранньому віці.
  4. Розробити нові хірургічні методики, що сприяють покращенню умов для проведення пластики піднебіння хворим з найбільш складними вродженими вадами (секвенцією Робіна (СР)).
  5. Провести аналіз та порівняння результатів багатоетапного первинного хірургічного лікування (БПХЛ) і одномоментного первинного хірургічного лікування (ОПХЛ) хворих з різними формами ВНВГП.

Об’єкт дослідження: різноманітні клінічні форми ВНВГП у різновікових хворих.

Предмет дослідження: методи хірургічного лікування ВНВГП; особливості застосування тих чи інших хірургічних прийомів для відновлення окремо взятих незрощених структур; строки виконання; ефективність запропонованого ОПХЛ в порівнянні з БПХЛ.

Методи дослідження. Статистичні: аналіз даних прооперованих хворих з ВНВГП в умовах Житомирської обласної дитячої лікарні за 1998–2009 рр. відповідно до розроблених індивідуальних карт дослідження, для визначення середніх та відносних величин, параметричної оцінки вірогідності, кореляційний аналіз. Клінічні: за допомогою антропометричних вимірів проведено детальне вивчення місцевого статусу хворих з ВНВГП (ширина між незрощеними фрагментами, зміщення по сагіталі, величина дефіциту тканин, особливості розташування фрагментів верхньої щелепи до і після операції на гіпсових моделях верхніх щелеп, фотографування хворих згідно рекомендаціям проекту «Eurocleft-2000» (Shaw B., Semb G., et al., 2000); оцінка загально-соматичного статусу хворих з ВНВГП до та після операції. Інструментальні та лабораторні: група крові та резус фактор, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімія крові, ЕКГ, НСГ, УЗД серця, тімусу, органів черевної порожнини, консультації педіатра, генетика, ЛОР-лікаря, кардіолога, невролога, ортопеда. Аналітичні: аналіз ефективності медикаментозного лікування, визначення ефективності проведеного ОПХЛ та БПХЛ, використання методик, хірургічних прийомів та їх результатів, оцінка ефективності комплексного лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. У порівнянні з БПХЛ доведено підвищену ефективність та обґрунтовано показання до ОПХЛ у хворих з різними формами ВНВГП в ранньому віці, що зменшує кількість утворення залишкових дефектів та виникнення післяопераційних деформацій, значно скорочує процес медичної і соціальної реабілітації.

Удосконалено стратегію і тактику ПХЛ, сформульовано нові підходи до ПХЛ хворих з ВНВГП.

Вперше розроблено компактну модифікацію клініко-хірургічної класифікації ВНВГП, що дає змогу визначити план лікування, спростити спілкування між фахівцями, оцінити якість комплексного лікування в кожному конкретному випадку.

Доведено ефективність впровадженого нового методу ПХЛ хворим із секвенцією Робіна навіть у важких і надважких проявах хвороби.

Практичне значення отриманих результатів.

Для покращення результатів ПХЛ запропоновано спосіб інтравелярної велопластики при ВНВГП (патент України на корисну модель № 37096 від 10.11.2008 р.).

Для проведення одномоментної пластики при ВНВГП запропоновано спосіб одномоментної хейлориносептогнато–ураностафілопластики (ОХРСГУСП) при однобічних повних незрощеннях (патент України на корисну модель № 38296 від 25.12.2008 р.).

Для покращення результатів лікування хворих з СР запропонований спосіб хірургічного лікування глосоптозу у дітей з секвенцією Робіна (патент України на корисну модель № 37950 від 10.12.2008 р.).

Для отримання кращого косметичного ефекту після операцій на верхній губі запропоновано спосіб накладання адаптуючого внутрішньошкірного шва для пластики верхньої губи при її незрощенні (патент України на корисну модель № 39520 від 25.02.2009 р.).

Впроваджено модифікацію клініко-хірургічної класифікації ВНВГП.

Своєчасне та послідовне застосування запропонованих способів ПХЛ дозволяє досягти позитивних результатів у дітей з ВНВГП: анатомічних – у 95,2 %, естетичних – у 71,4 %, функціональних – у 95,2 %, логопедичних – у 95,2 %, ортодонтичних – у 68,8 %. Ці способи можуть застосовуватись в лікувальних закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу дітям з ВНВГП.