Історичні аспекти хірургічного лікування дітей з вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння
Протягом двох століть опублікована значна кількість методик, їх модифікацій і порівнянь, присвячених темі хірургічного лікування вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння. Досягнутий значний прогрес в хірургічному лікуванні таких вад. Поступово впроваджувались все прагматичніші принципи і способи операцій, удосконалювалась хірургічна техніка, тактика та анестезіологічне забезпечення. Лікування стало комплексним, з участю великої кількості спеціалістів. В значній кількості форм і видів незрощень накопичений досвід дав можливість точніше визначити лікувальну тактику з врахуванням індивідуальних змін для анатомічного і функціонального відновлення верхньої губи носа, альвеолярного відростка та піднебіння, надання їм належного естетичного вигляду. Але навіть сучасні вимірні способи не розв’язали всіх проблем в пластиці незрощень верхньої губи. Якість виконання первинної операції має основне значення в отриманні тривалого позитивного результату лікування таких дітей та впливає на виконання подальших хірургічних етапів. Належить ствердити, що оперативне лікування незрощень верхньої губи та піднебіння ще вимагає подальшого удосконалення і нових розв’язань.
В цьому повідомленні представимо еволюцію методик і принципів тих способів, які стали підґрунтям для розвитку хірургічного лікування вроджених однобічних незрощень верхньої губи та носа.
Всі операції пластики верхньої губи, які застосовувались в різні часи і застосовуються зараз, можна розділити на дві групи: прямолінійні і клаптеві. В свою чергу в цих групах можуть застосовуватись методики імпровізовані або вимірні.
Клаптеві пластики верхньої губи можна розділити на три групи:
- з використанням клаптів в нижній і середній частині верхньої губи;
- з використанням клаптів в верхній частині верхньої губи;
- з використанням клаптів одночасно в верхній і нижній частинах верхньої губи.
В середньовіччі Амбруаз Паре (Аmbrose Pare, 1564) та інші хірурги проводили прямолінійне висічення гіпоплазованих тканин по обидва боки незрощення верхньої губи і з’єднували їх між собою нанизуванням на прямі голки, навкруг яких обмотувалась нитка натерта воском у вигляді вісімки (Рис.1.1.).
До ХІХ сторіччя застосовувались різні матеріали і види швів, але поступово хірурги дійшли до висновку, що найкращими є вузлові шви шовковою ниткою або срібним дротом через всі шари незрощеної губи (Лексер, 1901).
Стародавні методики прямолінійного освіження країв незрощення верхньої губи з послідуючим їх з’єднанням після заживання рани, якщо воно взагалі відбувалось, приводили до грубих деформуючих рубців з утворенням, в основній кількості випадків, «скорочення» верхньої губи по висоті і дефекту тканин в ділянці червоної облямівки. Задовільні результати виникали тільки тоді, коли незрощення губи були часткові, незначні, а якщо повні то вузькі.
Для того, щоб видовжити висоту верхньої губи і покращити вигляд хворих, Карл Фердінанд фон Грефе (von Grefe, 1825) [Лексер, 1901], (в інших джерелах вказаний 1816 рік), запропонував розрізи проводити дугоподібно, що дало змогу видовжити краї незрощеної губи (Рис.1.2.).
Удосконалюючи цей спосіб, Брунс (V. von Bruns, 1859) [Лексер, 1901] запропонував дугоподібний розріз проводити тільки на короткому краю незрощеної губи, щоб вирівнявшись він став по довжині однаковим з іншим краєм, де освіжаючий розріз проводився прямолінійно, крім того для кращої мобілізації губно-щічного клаптя він проводив дугоподібний розріз в ділянці основи крила носу. (Рис.1.3.)
Свою модифікацію методики Грефе в 1879 році запропонував Е. Rоsе [Бардах, 1967] (Рис.1.4.), де застосовувалась комбінація дугоподібних і прямолінійних розрізів.
Для незначних часткових форм незрощень верхньої губи або в якості реконструктивної операції при уже сформованій губі прямолінійним методом застосовувався спосіб Нелатона (Nalaton.А.,1841) [Лексер, 1901]. Цей спосіб заключався в тому, що в ділянці над вершиною гіпоплазованої або рубцево-зміненої червоної облямівки проводився невеликий поперековий розріз у вигляді дуги через всі шари верхньої губи, який після відведення червоної облямівки вниз, зшивався повздовж (рис.1.6.).
При гірших постатях часткового нарощення верхньої губи, для кращого видовження її країв і утворення хоботкоподібного виступу на облямівці, модифікуючи спосіб Нелатона, Малгені (Molgaigne J.F. 1844) [Лексер, 1901] запропонував проводити похожий освіжаючий розріз не дугою, а під кутом і значніший по довжині, доходячи до червоної облямівки, яка також відверталась вниз, але була на всю свою товщину зв’язана з достатньо розвиненою червоною облямівкою по обидва боки. Брунс (V. von Bruns, 1859) [Лексер, 1901] покращив спосіб Малгені тим, що продовжив освіжаючі розрізи в один або два боки, залежно від форми незрощення (рис.1.7.) [Лексер, 1901] .
Подібно до способів Нелатона і Малгені свій спосіб розкрою і з’єднання тканин верхньої губи запропонував Вольф (Wolff H., 1880, 1886) [Лексер, 1901]. Розріз Вольфа нагадує розрізи Нелатона і Малгені але він розповсюджується майже до кутів роту. Таким чином вся червона облямівка ставала рухливою, а при співставленні освітлених кутів він отримував прямолінійний шов по висоті і горизонтальний шов по ширині верхньої губи (рис.1.8.) [Лексер, 1901].
При всіх цих способах шви утримували верхню губу тільки тоді коли не було натягу. Для цього була необхідна мобілізація тканин. Ця ідея належала Діфенбаху (Dieffenbach J.F. 1845) [Лексер, 1901], який в своєму відомому способі застосовував хвилеподібні розрізи навкруг крила носа продовжувавши їх горизонтально на щоку. (рис.1.9.)
Ця методика через утворення грубих рубців не була прийнята хірургами і відійшла в історію. Практично в ті ж роки вона була модифікована Малгені, Брунсом, Вольфом, Кенігом та іншими, які мобілізацію губно-щічного клаптя проводили через розрізи в присінку рота. Мобілізація проводилась, як з одного боку так і з обох при необхідності аж до foramen infraorbitale. Першою клаптевою пластикою верхньої губи була методика запропонована алжирським хірургом Міро (Mirault G., 1844, 1845, 1871) [Лексер]. Цікаво те, що ця методика була опублікована в тому ж виданні журналу, що й методика Малгені, тобто ці способи розвивались паралельно. Основна ідея Міро полягала в тому, що потрібно утворити і перемістити клапіть. Він запропонував висікати трикутний клапіть з одного боку незрощеної верхньої губи по ходу незрощення в ділянці з’єднання червоної облямівки з шкірою і поєднувати його з «освіженим» іншим боком, що давало змогу відтворити губу і червону облямівку. Було два варіанти операції, так як клапіть формувався з найбільш розвинутої частини незрощеної губи або з бічної, або з присерединної сторони. (рис.1.10.)
Сама думка Міро – створення і переміщення клаптів стала підгрунтям практично всіх пізніше запропонованих оперативних способів.
Використавши пропозиції Грефе, Нелатона, Малгені, Брунса і Міро Кеніг (König, 1875), запропонував свій спосіб клаптевої пластики з використанням клаптів в нижній частині верхньої губи. Края незрощення він освіжав дугоподібно або прямолінійно, переходячи з кожного боку на горизонтальні розрізи в ділянці шкіри, паралельні червоній облямівці, відступивши від неї на 7-9 мм. Таким чином формувались горизонтальні клапті, які зшивались між собою. (рис.1.11.)
Клапіть із зовнішнього боку формувався більшої довжини, тому він був більш рухливим, а внутрішній клапіть навпаки коротким. Це проводилось для того, щоб з’єднуючий шов прийшовся посередині і утворився хоботоподібний виступ верхньої губи. Наступним способом клаптевої пластики з використанням клаптів в нижній і середній частині верхньої губі є спосіб Хагедорна (Hagedorn С., 1892). Хагедорн модифікував спосіб Кеніга. Після запропонованого розкрою шкіри ділянки незрощення верхньої губи він отримав вертикальний зигзагоподібний шов, який покращив анатомічні і естетичні результати, а також заживання післяопераційних ран (рис.1.12.)
Полтавський хірург Орловський М.П. 1897 рік поєднав пластику Малгені та Міро і запропонував свій спосіб. Таким чином, на шкірній частині верхньої губи утворився прямолінійний рубець, а в ділянці червоної облямівки для відновлення однакової її товщини поперемінно по обидва боки від незрощення переміщувались два створених клапті. (рис.1.13.)
Основною істотною вадою методик, які застосовувались в ХІХ сторіччі було те, що вони не базувались на анатомічних принципах перестановки тканин. Лінії розтинів не були чітко визначені, що приводило до надмірного видовження або скорочення губи, не проводилась ідентифікація шарів верхньої губи, рани зашивались одношарово, в основному в ділянці шкіри не відновлюючи окружного м’язу, що обмежувало чинний вигляд верхньої губи і її функцію, не установлювалось крило носа в правильне положення. Великі заслуги у створенні сучасної хірургії незрощень верхньої губи належать французькому вченому Віктору Во (V.Veau, 1938), який удосконалив способи Міро і прямолінійної пластики. З його ім’ям зв’язане впровадження нових правил, які не тільки мали широке визнання на той час, але до сьогоднішнього дня залишаються актуальними і лежать в основі хірургічного лікування незрощень верхньої губи. Віктор Во перший вказав, що для зменшення тиску і кращої адаптації країв рани, крім відшарування тканин від кісткової основи верхньої щелепи, необхідно ощадне і пошарове оперування. Тобто залишити якомога більше тканин, особливо на боковій стороні, так як це дуже цінний матеріал в порівнянні з присерединною стороною. Після проведення розрізів необхідно точно виділити шари: шкіру, м’яз, слизову і пошарово поєднати їх. Особливу увагу він звернув на відновлення окружного м’язу, що дає змогу отримати правильну рухову здатність верхньої губи. Також цінним було те, що в первинній операції він відновлював дно носового ходу за допомогою двох клаптів, взятих з Лемеша та переднього відділу піднебіння і носової порожнини протилежної сторони відповідно. Виставляв крило носу в правильне положення, від’єднавши його від грушкоподібного отвору і накладаючи шов на його основу і м’язи верхньої губи, який проходив через перегородку і фіксувався в ділянці здорового носового каналу. (рис.1.14.)
В Радянському Союзі прихильником і пропагандистом способу Во з деякими змінами був Терновський С.Д. (1952). Негативними сторонами способу Во було те, що лінії розрізів не були чітко визначені, проводились довільно в залежності від форми незрощення. Не брались до уваги важливість видовження верхньої губи по лінії незрощення і відтворення луку Купідона. Через це після операції часто наступало скорочення і піднесення верхньої губи по ходу вертикального рубця (по типу шапки Жандарма, тобто червона облямівка в ділянці шва піднімалась вище лімба). Через утворення рубців також були невдалі спроби виставлення крила носу. Не дивлячись на значну кількість істотних недоліків метод Во відіграв доленосну роль в подальшому розвитку хірургічного лікування незрощень верхньої губи. Модифікація способу Віктора Во Блером-Брауном – Мак Довелом (Вlair V.Р., Brown J.В., 1930; Brown J.В., MC Dowel F., 1941; 1950; 1951) була подальшим етапом в розвитку оперативних способів і опиралась на відновлення правильної висоти верхньої губи в ділянці фільтрума. (рис.1.15.)
Ці автори виходили з того, що в нижній частині присерединної сторони існує недостатність тканини верхньої губи трикутної форми, яка може бути виповнена трикутним клаптем, створеним на боковій стороні незрощеної губи. Клапіть включав в себе шкіру, лімб, а також червону облямівку і вшивався в розріз, проведений в ділянці шкірно-слизового переходу медіального фрагменту верхньої губи, тобто в ділянці лімба. Розміри клаптя залежали від потрібного видовження верхньої губи і визначались за допомогою циркуля і лінійки. Суттєвими недоліками цього методу є втрата значної кількості тканин по обидві сторони незрощення з висіченням елементів луку Купідона. Крім того ця техніка не розв’язує питання пластики губи у верхній її частині і не бере до уваги встановлення крила носу в правильне положення. Позитивні результати відмічались тільки при часткових незначних незрощеннях верхньої губи. Багато років в своїй модифікації спосіб Блера – Брауна – Мак Довела застосовував Буріан (Вurian F., 1954, 1967). Він покращив відтворення дна носового ходу і встановлення крила носу в правильне положення, що дало змогу застосовувати цей метод при важких формах незрощень. Верхній шар дна носового ходу становили два поєднані між собою клапті слизової оболонки, взятих з лемеша і бокової частини носового ходу. Нижній шар він формував наступним чином: після розсепарування шарів губи в глибині присінку роту з обох боків, більше з латерального боку, він проводив розрізи і екстраперіостально відсепаровував губно-щічний клапіть разом з основою крила носу з латерального боку, а з медіального боку формував слизово-окісний клапіть, разом з шкірною частиною перегородки носу. Таким чином після мобілізації медіальний клапіть закривав міжщелепну кістку, а латеральний давав можливість виставити крило носу в правильне положення. Крім того з латерального клаптя в ділянці внутрішньої слизової викроювався прямокутний клапіть, основа якого розташовувалась в ділянці внутрішнього верхнього кута слизової, ширина його не перевищувала третини висоти слизової поверхні губи, а довжина дорівнювала б 1,5-2 см. Повертаючи цей клапіть під кутом 90° в бік незрощення і фіксуючи його там, формується нижній шар дна носового ходу. (рис.1.16.)
Буріан підкреслює, що цей клапіть має бути не тільки вистелкою дна носового ходу, але ще він має запобігти з’єднанню країв незрощеного альвеолярного відростку, що сприяє формуванню корисних умов для відновлення прикусу. Клапіть Буріана придатний в багатьох випадках відтворити дно носового ходу повних однобічних і двобічних незрощень, тому знайшов багатьох прихильників і застосовується в наш час. Творцем сучасних вимірних способів є Ле Мезурьє (Le Mesurier А.В., 1949). Операючись на концепції Міро і Хагерорна, він опрацював першу сучасну вимірну операційну техніку із обґрунтуванням і використанням прямокутного шкірно-м’язевого клаптя в нижній і середній частині верхньої губи. Цей метод став дуже важливим в розвитку хірургічного лікування незрощень верхньої губи. Сам принцип, сама думка застосування вимірів в плануванні пластики була швидко прийнята великою кількістю хірургів. (рис.1.17.)
Чотирикутний клапіть – це та частина висоти губи, на яку потрібно видовжити присерединний фрагмент. Обрахування схеми ліній розрізів в цьому способі наступне: 4'–2' = 4–2; 1–3 = 3'–1' = 1'–2'. Для досягнення більшого або меншого видовження верхньої губи по висоті основну роль відіграє кут повороту клаптя, який залежить від форми незрощення. При повному незрощенні його базова сторона укладається майже вертикально, тому розтин в цьому місці потрібно виконати під кутом наближеним до прямого. В часткових незрощеннях розтин коливається в межах 80°–40°.
Основи метода Ле Мезурьє:
- позначення лінії розтинів за допомогою вимірів, проведених циркулем, на підставі зазначених операційних пунктів на шкірі верхньої губи;
- отримання величини висоти губи на стороні незрощення симетрично до здорової сторони;
- відтворення правильного вигляду луку Купідона;
- отримання відповідної ширини губи;
- отримання характерного вивертання верхньої губи в її нижній третині;
- створення східчастої лінії післяопераційного рубця.
Ле Мезурьє звертає увагу, що верхня губа повинна відтворюватись без будь-якого тиску тканин і без «скорочення» післяопераційного рубця по лінії незрощення. Він довів, що достатньо широка і не натягнута верхня губа корисно впливає на ріст альвеолярного відростку.
Пластика верхньої губи по Ле Мезурьє отримала широкий розголос і велику популярність в перших роках після її опублікування в 1949 році. Але швидко почали появлятися праці, які вказували на недоліки способу Ле Мезурьє, що виявлялись у віддалені строки. Для усунення його вад пропонувалось багато модифікацій. В основному вони мали ціль запобігти надмірному видовженню верхньої губи. Автори модифікацій: Стефенсен, Брауер, Траслер, Ванг (Steffenson W.H., 1949; Brauer R.O., 1953; Trusler H.M., 1953; Wang M., 1960).
Пластика верхньої губи чотирикутним клаптем не дає можливості відтворити губу з усіма характерними анатомічними елементами. Не в достатній мірі ліквідується тиск тканин на верхню щелепу. Лук Купідона завжди деформований так, як прямокутний клапоть в нижній частині верхньої губи переміщений в напрямку серединної лінії змінює правильне розташування окружного м’язу. В зв’язку з цим по мірі росту наступає самостійне переміщення клаптя все більше вниз в ділянку червоної облямівки, збільшується асиметрія відтвореної губи. Ніс також не займає правильного положення, так як не проводяться виміри клаптів у верхній частині губи. Прямокутний рубець в нижній частині губи переходить за серединну лінію, що також погіршує естетичний результат.
Пізніше Тенісон (Tennison C.W., 1952) та Обухова Л.М. (1955) незалежно один від одного модифікували спосіб Ле Мезурьє застосувавши створення і переміщення в нижній частині верхньої губи трикутний клапіть замість чотирикутного. (рис.1.18.)
Цей спосіб в короткий час став широко поширеним з погляду на свою простоту та хороші естетичні і функціональні результати. Дякуючи утворенню і переміщенню трикутного клаптя отримується потрібне видовження губи, одночасно зберігається правильний перебіг м’язевих волокон. Трикутний клапіть на кордоні червоної облямівки і шкіри запобігає втягненню рубця і зберігає правильний вигляд луку Купідона.
Правила способу Тенісона:
- поєднання орбікулярного м’язу із збереженням поперекового ходу його волокон;
- ламана лінія швів зменшує «стягнення» післяопераційного рубця;
- відтворення правильного вигляду верхньої губи із збереженням повної форми луку Купідона;
- утворення повної товщини червоної облямівки з характерною випуклістю її нижньої частини;
- відтворення дна присінку носа і прагнення до відновлення форми крила носу, наближеної до правильної;
- обмеження відшарування губно-щічного клаптя від кісткової основи до рівня, щоб поєднання тканин губи проходило без надмірного тиску;
- спрощення позначення лінії розтинів.
Враховуючи велику кількість форм і видів незрощень, до яких не можливо застосувати один спосіб, спосіб Теннісона-Обухової також має значну кількість модифікацій. Найбільш визнаними є модифікації Хагерті (Hagerty K.F., 1958), Рендела (Randall P., 1959), Девіса (Davies D., 1965) [Бардах] та інші.
Різняться вони певними елементами, які стосуються способу обрахувань утворення трикутного клаптя, його величини і переміщення, ділянки частини губи нижньої або середньої, кута повороту. (рис.1.19.)
Постановка крила носа в правильне положення тільки через відшарування його разом з губно – щічним клаптем від кісткової основи і фіксацію не давала задовільних результатів. Продовжувався пошук одночасного відновлення висоти губи з корекцією крила носа. Появились методи пластики з використанням клаптів створених у верхній частині верхньої губи.
Першою методикою такого відновлення верхньої губи і носа вважається методика Жиральдеса (Giraldes 1866), який запропонував створювати трикутний клапіть у верхній частині верхньої губи на медіальній стороні незрощення з переміщенням його під крило носа, де проводився дугоподібний розріз по Брунсу. (рис.1.20)
Потім на багато років ця методика була забута і тільки в 1958 році була використана Мілардом (Millard D.R., 1958, як прототип запропонованого способу. (рис.1.21.). Більше інформації способа Міларда буде далі.
На відміну від Міларда Аксгаузен, Він (Axhausen G., 1936, 1952; Wynn K.S. 1959, 1965),створюють трикутний клапіть на латеральній стороні незрощеної губи і переміщують його в горизонтальний розріз проведений в ділянці основи перегородки. (рис.1.22.)
Створення і переміщення трикутних клаптів в верхній і середній частині верхньої губи як з медіального боку так і з латерального описані Spina V., Lodovici O.(1960), Borde J., et al.,(1963), Petit P.(1961,1972), Kawrakirov W. (1964), Wunderer S. (1966).
В основі способів, які спираються на створення і переміщення клаптів у верхній і нижній частині верхньої губи на перший план висувається прагнення до одночасного відтворення губи і правильного вигляду носу. Ці способи поєднують позитивні сторони груп способів в яких використовується утворення і переміщення клаптів в верхній або нижній частині верхньої губи окремо.
Родоначальником дубль Z пластики вважається Лімберг О.О. (1938; 1952). (рис.1.23.)
О.О. Лімберг говорив, що освіжаючи краї незрощення відбувається рівномірне оголення всіх шарів верхньої губи – шкіри, м’язів, слизової, які потрібно з’єднати в нових співвідношеннях. Довжина цих країв недостатня, крім того, якщо зшити ці краї встик, отримується прямий рубець, який поступово дає значне укорочення утворюючи «свистячий рот». Для попередження таких ускладнень в своїй роботі він використав два трикутні клапті, утворені на бічній стороні незрощеної верхньої губи. Нижній клапіть формувався по типу клаптя Міро і відтворював товщину червоної облямівки, хоботкоподібний виступ на ній і лук Купідона. Верхній клапіть формувався в ділянці основи крила носу і дна носового ходу і перевертаючись вверх вшивався у розріз, проведений на боковій стінці шкірної частини перегородки. Таким чином він використовувався для утворення дна присінку носу, покращення форми носового отвору і крила носу.
О.О. Лімберг не визнавав зигзагоподібний рубець на добре видимій поверхні верхньої губи за естетичний, тому два утворені трикутні клапті з латерального краю верхньої губи повертаючи під різними кутами від 30° до 90° в залежності від форми незрощення, він ховав у створені розрізи відповідно в середині ніздрі і в ділянці червоної облямівки. В ділянці шкіри, отримуючи достатнє подовження гіпоплазованої внутрішньої частини незрощеної верхньої губи, залишався лінійний рубець, який, на його думку, виглядає естетичніше від Z подібного.
Поєднавши таку ідею дубль Z-пластики з глибоким відшаруванням тканин через розрізи в перехідних складках по типу «кочерги» на зовнішньому боці незрощення, а також в серединній зоні між внутрішніми ніжками крильних хрящів носа і застосовуючи спеціальні пов’язки О.О. Лімберг, добивався гарних результатів.
Позитивними сторонами цього методу є максимальне збереження тканин і всіх елементів верхньої губи, а також виправлення положення основи запавшого крила носу. Негативні сторони: методика не попереджує послідуючу деформацію носу і укорочення фільтруму з підтягненням вверх луку Купідона. Але ці недоліки незначні і у більшості випадків дозволяють з успіхом виконувати остаточну реконструктивну хейлоринопластику.
Траунер (Тrauner R., 1955) описав спосіб пластики, в якому об’єднав трикутний клапіть Лімберга у верхній третині верхньої губи з чотирикутним клаптем Ле Мезурьє в нижній третині верхньої губи. Клапті формувались з латеральної сторони незрощення. (рис. 1.24.)
В 1958 і 1961 роках описана нова відмінність способу Обухової Л.М., де вона вже спирається на створення двох клаптів з латеральної ділянки незрощеної верхньої губи. Нижній клапіть для видовження губи вона формує по своїй методиці, описаній в 1955 році, а верхній клапіть викроювала по типу клаптя Лімберга, але дещо його змінила, а саме трикутний клапіть наблизила до прямокутного. Цей клапіть після симетрично установленого крила носу інтегрувався в верхній шар дна носового ходу, де поєднався з клаптями, взятими з лемеша і бічної сторони носової порожнини, що запобігає звуженню ніздрі і дає заокруглений вигляд крилу носа. Нижній шар дна носового ходу формувався по Буріану.
З часом ця методика стала називатися методикою Лімберга-Обухової і рахувалася універсальною, бо могла застосовуватись при різних формах незрощення верхньої губи. (рис.1.25.)
Скуг (Skoog T. 1958) виконує створення і переміщення двох трикутних клаптів у верхній і нижній частині верхньої губи. Він не опирається на якісь геометричні формули і допускає певні зміни в проведенні розрізів в залежності від форми незрощення. Верхній трикутний клапіть із зовнішньої частини незрощеної губи переміщується у відкритий кут створений розрізом в ділянці основи шкірної перегородки, тобто під нею на видимій шкірній частині верхньої губи, і запобігає типовому западінню в присінку носа, а нижній трикутний клапіть переміщується у відкритий кут створений розрізом починаючи з нижньої точки фільтруму внутрішньої сторони незрощення. (рис.1.26.)
Таким чином поєднавши та дещо змінивши у способах Лімберга – Обухової, Тенісона, Аксгаузена Скуг отримав післяопераційний рубець у вигляді дубль Z на видимій частині верхньої губи, який запобігає стягненню і піднесенню верхньої губи. Нижче наведені інші двохклаптеві методики.
Спосіб Бардаха (рис.1.27.)
Спосіб Перчинської-Партики (рис.1.28.)
Спосіб Орловського-Євдокімова (рис.1.29)
Оцінюючи оперативні способи, які були створені за правилами Міро і Во, потрібно відзначити, що вони мають як позитивні, так і негативні сторони.
До позитивних відносяться:
- створення і переміщення клаптів;
- відтворення цілісності окружного м’язу;
- закриття дна носового ходу;
- бажання до установлення крила шкірної перегородки носа в правильне положення.
Негативною стороною є:
- відсутність чітких правил методів у правильному анатомічному відтворенні верхньої губи для різних форм незрощень;
- не вказується як видовжується губа, як відтворюється лук Купідона;
- відсутність вимірів лінії розтинів, що потребує імпровізації під час операції;
- не видовжується присерединна сторона незрощення, що веде до скорочення післяопераційного рубця з утворенням так званого «свистячого роту»;
- червона облямівка переміщується в ділянку шкіри;
- не відтворюється лук Купідона;
- відшарування м’яких тканин від кісткової основи з фіксацією крила носу зазвичай не дає задовільних результатів, утворюється характерна деформація носу із западінням та переміщенням крила і викривленням носової перегородки;
- після операції створюється значний тиск відтвореної верхньої губи на альвеолярний відросток і верхню щелепуи, що призводить до значних проблем їхнього розвитку і росту з утворенням неправильного прикусу.
Сучасним методом вимірної прямолінійної пластики верхньої губи є спосіб Пфейфера (Pfeifer G., 1970), який базується на способі Rose Е. (1879).
По краям незрощення на обох фрагментах верхньої губи проводяться хвилеподібні розрізи, які можуть мати симетричну чи асиметричну форму, один або декілька вигинів по типу хвилі.
Перед операцією старанно вивчається розташування м’язів по краям незрощення і виконується точна розмітка. Рахується, що при застосуванні цього способу при часткових або «вузьких» незрощеннях верхньої губи зберігається більше тканин, рубець розташовується на фільтрумі, тому малопомітний, добре виглядає лук Купідона, в подальшому, при потребі, легко провести корегуючу операцію або сам спосіб Пфейфера може застосовуватись як корегуючий.
На протязі багатьох років Мілард постійно покращував свій спосіб, який став називати методом ротації і впровадження (вписування). Перші публікації 1958,1960 років не мали точних схем.[Козін]. Не чітко було сформульовано глибину і протяжність розрізу на медіальному фрагменті губи, яким чином потрібно було викроїти клапіть на латеральному фрагменті. В 1968,1976,1982рр. Мілард вніс в свою методику доповнення в яких розмежовував при яких формах яку модифікацію застосовувати. Загалом їх налічується 17 варіантів.(?)
Автор критично ставиться до переміщення клаптів в нижній третині верхньої губи, хоча в одній із своїх методик використовував маленький трикутний клапоть з латерального фрагменту розмірами 2-3 мм. в ділянці лімба.
Він вважає, що після операції Тенісона неможливо правильно установити крило і перегородку носа, завжди є тиск тканин у верхній третині губи, Z-лінія післяопераційного рубця деформує характерну випуклість губи і губний жолобок.
Мілард впровадив певні нові правила операційних дій. Крім того, що потрібне дуже бережливе ставлення до тканин істотним і зовсім новим елементом операції є створеня напівкулястого трикутного клаптя по ходу фільтрума у верхній частині медіального фрагменту верхньої губи. Після проведення ротації, переміщення і впихування клаптів по методиці Міларда з’являється можливість одночасного видовження губи, відтворення дна і присінку ніздрі, надання правильного вигляду крилу носа і установлення шкірної перегородки носа у властиве їй положення.Дуже корисним з естетичної точки зору, після операції Міларда , є розташування післяопераційного рубця: в верхній частині губи поперекові рубці, які знаходяться в ділянці основи перегородки,присінку і крила носа малопомітні. Напівкулястий рубець обмежує губний жолобок, відтворює піднесення фільтр уму і скривається в ньому. Концепція створення, обертання і впихування напівкулястого клаптя є оригінальна і стала значним досягненням в хір. лікуванні незрощень в/губи.
В 2005 році проведений статистичний аналіз в 10 провідних cleft-центрах. Для відновлення однобічних незрощень 84% хірургів застосовували той чи інший варіант пластики Міларда.
Існує ще багато способів, які застосовують для відновлення верхньої губи та носа, - це способи Фішера, Малека-Паві, Нордхофа, Левіса та інші. Як правило вони поєднуються із одномоментним підновленням альвеолярного відростка, або також із відновленням твердого і м’якого піднебіння. Для досягнення кращого результату, в залежності від індивідуальних анатомічних особливостей, застосовують поєднання хірургічних прийомів різних авторів.